ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DE LA EXODONCIA

12.10.10


Vamos a clasificar los accidentes y complicaciones de la exodoncia según dos puntos de vista:


  1. Según la causa, en que vamos a tener accidentes o complicaciones de causa intrínseca, propias de la intervención quirúrgica o que ocurren durante ella, o extrínseca, que se refiere a factores externos tales como condiciones del paciente que van a favorecer que ocurran estas complicaciones.


  1. Según tiempo de evolución (la que más vamos a manejar): Aquí tenemos que diferenciar entre los accidentes y complicaciones propiamente tal, siendo los accidentes aquellas situaciones fenómenos o sucesos imprevistos que oralmente son desagradables y q van a aparecer en el curso de la intervención, es decir mientras realizamos la extracción, por lo tanto su característica es q son inmediatos o intraoperatorios. Las complicaciones son toda desviación del proceso de recuperación esperable en un paciente en que se le hace una intervención quirúrgica, es decir, luego de una extracción nosotros esperamos que haya una cicatrización del alveolo, que tenga una etapa definida, por lo que cualquier desviación de estos patrones de normalidad, será una complicación. Por lo tanto las complicaciones no las veremos en el intraoperatorio, sino que las tendrá el paciente una vez en su casa.


Lo importante entonces, será prevenir los accidentes o complicaciones.


Por lo que será importante:


ACCIDENTES


- Dañar las piezas dentarias, tanto la que estamos tratando de extraer como las piezas vecinas. Lo más común q ocurra es la fractura coronaria o radicular del diente que estamos tratando de extraer. Ya que normalmente los dientes candidatos a extracción, pueden tener caries muy extensas que dificulten las maniobras de la extracción, por lo que tienen más posibilidad que se fracturen, ya sea su corona o su raíz. El caso de los dientes tratados endodonticamente siempre son una complicación mayor, que un diente que no ha sido tratado. Estos siempre están menos hidratados que un diente normal lo que los hacen mucho más sensibles a la fractura. Alteraciones anatómicas como hipercementosis o dislaceraciones, también nos van a complicar el procedimiento y nos van a generar posiblemente fracturas coronarias y nos van a hacer una extracción más difícil. Las piezas coronadas (con prótesis fijas) también van a ser un problema por que por lo general están tratadas endodonticamente y además al hacer la extracción de estos lo más frecuente es que salga la corona primero y la raíz permanezca en el alveolo, haciendo que la extracción sea más compleja.


Preg.: ¿qué es la hipercementosis y la diferencia con la anquilosis? La hipercementosis es una alteración anatómica de los dientes donde hay un exceso de cemento, habiendo una forma alterada de las raíces. Generalmente son raíces muy gorditas, donde la parte apical es mucho más grande que la parte coronal o cervical, por lo que al hacer los movimientos la parte mas gruesa no saldrá por la mas estrecha a pesar de que se dilaten las tablas al hacer los conceptos de la técnica. La anquilosis es como que el diente está soldado al hueso, no se refiere necesariamente a eso, pe’ si algunas veces encontramos las dos cosas, siendo en un caso u otro, difícil la extracción.


Cuando podamos programar una cirugía, es inexcusable el no tener una radiografía previa, ya que nos permitirá pesquisar ciertos criterios que clínicamente no es posible, como el tratamiento de conducto si es que no es evidente, dislaceraciones, hipercementosis, etc. Luego de hacer la evaluación clínica y radiográfica, decidiremos si la exodoncia la realizaremos nosotros o derivaremos.


El acondicionamiento alveolar es súper importante cuando se han producido este tipo de complicaciones, ya que a este le caerán restos dentarios, de restauraciones, etc., por lo será necesario acondicionarlo para evitar complicaciones a futuro. Cuando tengamos extracciones más complejas tendremos que suturar ya que los tejidos blandos sufren desgarros o serán desprovistos de su lugar original, teniendo que ser reconstituidos antes que el paciente se vaya a su casa. Extracciones complejas requieren de un manejo antiinflamatorio, de lo contrario doleran mucho en el post-operatorio. Eventualmente si el paciente tiene algun grado de inmuno compromiso, la indicacion de antibioticos también es aconsejable.


También podemos dañar las piezas vecinas. Durante la tecnica podemos producir fracturas de piezas vecinas, luxaciones (aumento de la movilidad del diente vecino), avulsiones (desalojo de la pieza), desalojo de obturaciones vecinas, avulsion de germenes en niños con dentición mixta, deglución accidental de piezas, etc. Son situaciones que podrian ocurrir en relacion a nuestra pieza vecina, por lo que hay que tener presente el manejo adecuado de nuestro instrumento. El tratamiento de esto va a depender del daño que hayamos provocado.


- Daño en tejido oseo: Podemos dañar el hueso que circunscribe a las piezas dentarias. Generalmente lo que se describe como daño ene le hueso propiamente tal, son fracturas de la apófisis alveolar. Las paredes del alveolo pueden sufrir fracturas durante los movimientos de luxacion de los dientes, por lo que la tecnica para realizar la extracción será muy importante. En casos extremos, sobre todo en extracciones de 3 molares, se podran producir fracturas mandibulares las cuales por lo general se asocian a una mala tecnica y aplicación de fuerza excesiva durante el procedimiento. Un poco más común, es la fractura de la tuberosidad cuanod se está extrayendo los molares postero-superiores, donde el fragmento osea que puede salir adherido a la pieza dentaria es de tamaño variable y generalmente prod equimosis en la zona durante el post- operatorio. También es posible que se escapen piezan dentarias al seno maxilar, y este tipo de complicación no es caso del odontologo general sino que habra que derivar. La fractura de la apófisis alveolar como de la tuberosidad se resuelve con una sutura en el tejido blando y una estabilización de fractura como tratamiento de emergencia, junto con una derivación al profesional encargado.


- Daño en tejidos blandos: Cuando las extracciones son complejas, podremos producir lesiones en las comisuras, mayor cantidad de edema en el post-operatorio, quemaduras al utilizar elementos rotatorios sin la irrigación adecuada, daño de vasos sanguíneos produciéndose equimosis o hematomas en el post-operatorio, podemos lesionar nervios (mentonianos, etc) cuando hacemos colgajos por ejemplo y no respetamos la anatomia, enfisemas subcutaneos (cuando usamos turbina para realizar la odontoseccion y así facilitar la extracción, impulsando aire a los tej blandos), escaparse una pieza dentaria a piso de boca cuanod por ejemplo en una extracción de un diente inferior, puede fracturarse la tabla lingual y la pieza dentaria escaparse a piso de boca.


- Daño en las ATM’s: Cuando se hacen extracciones de dientes mandibulares, es necesario mantener una estabilización mandibular con los dedos de la mano que no se está haciendo la extracción. El no estabilizar la mandíbula, genera daños en la articulación que pueden ser desde una inflamación de los tejidos articulares, luxación de la articulación y en el postoperatorio trismus por el daño que se produjo.



En cuanto a las COMPLICACIONES, las más importantes serán:


- Equimosis y hematomas: Hematomas en piso de boca luego de una extracción, constituye una complicación grave porque comprime la via aérea, siendo riesgoso. Las equimosis sobretodo en pacientes mas añosos (fragilidad capilar) o en tratamiento con aspirina ya que tendrán inhibida la agregación plaquetario y por un proceso que no necesariamente es traumatico pueden presentar esta equimosis.

El tratamiento de la quimosis y hematoma es aplicar frio los primeros dos dias y calor local posteriormente para llevar a la resolución del cuadro, compresión local cuando se produce un hematoma, antibioterapia si se considera que el paciente tiene algún grado de compromiso, y en un hematoma que no se resuelve espontáneamente, necesitaremos un vaciamiento y drenaje quirurgico de el, ya que si no se resuelve se va a organizar y fibrosar, quedando como un aumento de volumen localizado en esa zona. Este vaciamiento habria que realizarlos luego de 2 semanas si no se resuelve el hematoma.


- Alveolitis: Es la complicación mas prevalente post- extracción. Se define como una complicación inflamatoria local post- exodoncia en la cual no se logra la formación del coagulo, o existe una perdida parcial o total de este coagulo. Se ha descrito que entre el 1-4% de las extracciones de dientes erupcionados se complican con alveolitis, y entre un 5-30% de los terceros molares incluidos que son extraídos, cursan con alveolitis. Generalmente se establece entre las 24 y 72 hrs post- extracción. La resolución del cuadro será entre 5 a 10 dias. Afecta más a personas de 40 a 50 años aprx. Y los dientes molares mandibulares son mas susceptibles de presentar esta complicación que los maxilares (10 veces mas susceptibles).

En cuanto a las causas de la alveolitis, no existe un consenso claro de porque ocurre, tenemos una etiologia multifactorial, pe’ lo que se ha propuesto, que es lo más aceptado, es que existe una actividad fibrinolitica incrementada en el coagulo sanguineo, y eso es estimulado por sustancias bacterianas presentes en boca y aquellas que han sido liberados del hueso alveolar que ha sido traumatizado por la extracción. Estas sustancias van a activar al plasminógeno, que se transformara en plasmina la cual provocara la degradación del coagulo sanguineo (plasmita hidrolisa a la fibrina). Además, la plasmina activara la conversión de calicreina- cinina, que son mediadores inflamatorios potentes, los cuales son responsables del dolor intenso que se produce en la alveolitis. También se ha postulado una etiologia bacteriana de la alveolitis, los que producirían la activacion de fagotitos y mediadores inflamatorios que vana intervenir con la formación del coagulo. Además las bacterias, poseen una enzima con actividad fibrinolitica similar a la plasmita, por lo que se asociaria a la alveolitis. La isquemia local también se ha señalado como un agente etiologico de la alveolitis, lo cual es importante ya que nosotros mismos podemos producir isquemia local al colocar la anestesia con vasoconstrictor, dificultandonos la generacion de un coagulo postextraccion.



Factores de riesgo de la alveolitis:


desarrollar alveolitis que los hombres



Clasificación de la alveolitis:


La presentacion clinica de estas alveolitis será un poco distinta, pero si bien es cierto, el tratamiento será el mismo. Tendremos así:



- primaria: Cuando no se formó el coagulo adecuadamente

- secundaria: Cuando se formó el coagulo pero este se desalojo


Independiente del tipo de alveolitis, el tratamiento es más o menos el mismo. Este se basa en dos cosas:


  1. Controlar el dolor de intensidad considerable

  2. Favorecer la cicatrización del alveolo. Para manejar este alveolo, la condición básica es colocar anestesia. Luego realizamos un curetaje alveolar, con una cuchareta de alveolo, donde se elimina el coagulo disgregado, no provocando un raspado grande, si no que suficiente para eliminar detritus o restos dentro de alveolo.


No está definido si es bueno mediante el curetaje de alveolo, estimular la irrigación del alveolo. Luego se realiza irrigación profusa del alveolo con clorhexidina. Se coloca en el alveolo apositos medicados y oralmente tenemos que suturarlo. Indicamos analgésicos y antibióticos en pacientes que tengan un grado de compromiso, y es importante controlar a estos pacientes cada 2 o 3 dias.



Apositos intraalveolares:


Por lo general se recomiendo gasas yodoformadas con eugenato.


Hay que tener en consideración, que una vez que se ha producido la alveolitis, la recuperación de ese alveolo será mucho más lenta.


Causas locales de hemorragias:


Causas sistémicas de la hemorragia


El manejo de estas complicaciones debe ser realizadas por el odontólogo general.



Ante sospechas de alteraciones en la coagulación realizamos un hemograma, tomar el tiempo de sangria, el tpo de protrombina con su expresión estandarizada que es el INR, y el tiempo de tromboplastina parcial activado. Permitiendonos evaluar via intrinseca, extrinseca, la agregación plaquetaria, etc., pudiendo hacernos una idea de la condicion de nuestro paciente.


Caracteristicas clinicas de una hemorragia:


Tratamiento


Medidas locales para tratar la hemorragia:



Medidas sistemicas para tratar una hemorragia:





ACIDO TRANEXAMICO

-Antifibrinolitico

-Presentaciones: comprimidos, ampollas bebibles y para adm. Intravenosa

-Inhibe los activadores del plasminógeno y plasmita.

-Preentacion bebible, se ingiere o coloca en gasa que se hará la compresión, teniendo asi un efecto local y un efecto sistemico por el mismo farmaco.

-Dosis habitual: 30-50 mg/kg/dia cada 6-8 hrs.

-Alto costo.


Prevención de las hemorragias

-Correcta anamnesis

- Técnica quirúrgica adecuada, delicada, protectora de los tejidos

- Acondicionamiento alveolar

- eliminar bordes filosos del alveolo

- exéresis de granulomas, ya que provocan sangrados profusos que no se detienen

- retiro de cuerpos extraños del alveolo, cuando las extracciones han sido complejas, oralmente

dentro del alveolo encontramos de todo.

- sutura

- Indicaciones post- exodoncia verbal y escrita



Hay pacientes en trat. con algunos fármacos que nos van a interferir en el proceso de coagulación, hay evidencia que podemos realizar procedimientos de cirugía oral menor, dentro de los cuales está incluida la extracción de uno o dos dientes, sin necesidad de tener que suspender los medicamentos previo al procedimiento. Por ej. Pacientes con aspirina 100 mg, van a tener alterada la primera etapa de la coagulación, teniendo un tiempo de sangría prolongado, que podrá controlarse con la compresión y las medidas hemostáticas normales post- extracción, por lo que es este concentración la aspirina no requiere ser suspendida. En medicamentos con dosis mayores, es mejor suspenderlos por 7 a 10 días (que es el tiempo en que las plaquetas quedan inactivas por la acción del fármaco) y no realizar la cirugía. En pacientes con consumo de aspirina, deben usarse medidas hemostáticas locales como la sutura, gelita o ac. Tranexamico para prevenir alteraciones.


Los pacientes que están en tratamiento con anticoagulante oral, en estos pacientes para poder poder atenderlo necesitamos realizar los exámenes para determinar el tiempo de protrombina /INR y de esta forma evaluar si realizamos o no la extracción. El examen debe ser del momento en que se realizará la extracción. En general, con un INR entre 3- 3.5, nosotros podemos realizar una extracción sin necesidad de suspender el trat. anticoagulante. Se ha visto que el suspender el TACO para realizar una extracción puede tener más morbilidad que el hecho de hacer una extracción propiamente tal, por lo tanto tenemos que hacer la evaluación para saber como hacer el procedimiento. Si es necesario podemos hacer una interconsulta con el medico tratante para ver otras posibilidades de tratamiento si estos exámenes estuvieran alterados. En estos casos también debemos tener a mano todas las medidas hemostáticas locales para prevenir cualquier complicación hemorragica.


Mientras mayor es el trauma durante el proceso operatorio, mayor será la probabilidad de presentar complicaciones. Siempre retirar todos aquellos elementos que no esten unidos a periostio porque generaran alveolitis o algún trastorno hemorrágico.

Lo ideal también, es nunca dejar expuesto hueso post-exodoncia, ya que se necrosará y tendremos complicaciones.

Hay que comprobar la formación del coagulo post- extracción para no tener complicaciones.

Tomar tiempo adecuado para entregar indicaciones post- exodoncia.